臺北市○○區○○國民小學藝能及活動科目教科圖書整學期借用學生申請表

○年○月○日公布

提醒與叮嚀： 一、教科圖書回收共用制度，是為了有效運用資源、環保節能及協助你用書的需求。 二、請借用的小朋友能確實遵守以下幾件事： 一定要做到喲！ （一）珍惜使用，不要在書上做記號、塗寫，因為這是「借用」的。 （二）詳讀規則，依規則借用、使用、維護與按時間歸還。 （三）心存感謝，感謝所有為你服務的人。記得借還書的禮貌！
請家長填寫	學生姓名	班級	年 班

家長簽名	座號 （學號）

聯絡電話	手機： 電話：	e-mail

申請需求

借用之 教科圖書	低年級	□生活 （ 年級上/下學期，第 冊，1本） □綜合活動 （ 年級上/下學期，第 冊，1本） □健康與體育 （ 年級上/下學期，第 冊，1本）

中高年級	□藝術與人文 （ 年級上/下學期，第 冊，1本） □綜合活動 （ 年級上/下學期，第 冊，1本） □健康與體育 （ 年級上/下學期，第 冊，1本）

借用期間	□整學期：自 年 月 日起借用至 年 月 日止 （應於開學第一週向學校申請，並於期末繳回。）
級任教師	（請簽名）	□符合□不符合
任課教師	（請簽名）	□符合□不符合
經辦人
單位主管
校長

借用申請日期：