臺北市政府公教人員急難貸款申請表（附表2）

機關名稱
日期	中華民國 年 月 日	文號	字第 號
申請人	姓名	職稱	出生 年月日	年 月 日

國民身分證 統一編號	職員（官職等）	任第 職等

工級人員	餉點

約聘（僱）人員	薪點

申請人 簽名	申請人 蓋章
連帶 保證人 (須為本機關或學校編制內公教員工)	姓名	職稱	出生 年月日	年 月 日

國民身分證 統一編號	職員（官職等）	任第 職等

工級人員	餉點

連帶保證人簽名	連帶保證人蓋章
申請貸 款項目	□傷病住院貸款（眷屬姓名： 稱謂： ） □疾病醫護貸款（眷屬姓名： 稱謂： ） □眷屬喪葬貸款（眷屬姓名： 稱謂： ） □重大災害貸款
檢附證明
申貸金額	新台幣： 拾 萬 千 元整。
急難貸款紀錄	□曾經辦理急難貸款，貸款項目： 貸款日期： 年 月貸款金額： 拾 萬 千 元整。□已清償完畢。 □未曾辦理急難貸款。
單位主管	人事主管	會計主管	機關長官

此致

臺北市政府公教人員住宅輔建及福利互助委員會

填表說明：

一、本表填寫一式三份，一份自存，二份送本府公教人員住宅輔建及福利互助委員會。

二、申貸標準：

（一）傷病住院貸款最高新臺幣六十萬元。

（二）疾病醫護貸款最高新臺幣六十萬元。

（三）喪葬貸款最高新臺幣五十萬元。

（四）重大災害貸款最高新臺幣六十萬元。

三、申請傷病住院貸款或疾病醫護貸款，自付醫療、照護費用在新臺幣一萬元以上者，得申貸各該項貸款最高限額；自付醫療、照護費用未達新臺幣一萬元者，最高得申貸該項最高貸款金額之半數。。

四、申請貸款時，應隨申請表檢附有關證明文件。