附表一 （機關、學校）赴大陸地區人員 返 臺 意 見 反 應 表 年 月 日填
姓名	出生 日期	民國 年 月 日	身分證號
服務 單位	職等 職稱	電話 傳真
活動 類型	旅遊 □交流活動 □探親 □探病 奔喪 □探視（臺灣親友）□結婚 □其他
反 應 事 項	是否遭刺探國家、公務機密事項。□是 □否 。 是否莫名遭盤查身分、詢問職務上工作事項。□是 □否 。 是否涉及政治性協議事件。 □是 □否 。 是否曾參加行程以外，大陸黨、政、軍方主辦、協辦之下列活動： □邀請 □約談 □參觀訪問 □公開演講或座談會 □其他活動 □無 。 是否遭遇大陸地區黨、政、軍人士企圖不當招待或贈送物品。□是 □否 。 是否在大陸地區有被竊或遭搶劫情事。□是 □否 。 是否因本活動或於赴陸期間在大陸地區涉及訴訟案件。□是 □否。 須否協助： 。 是否在大陸地區遭傳染疫病。□是 □否 。 是否須政府協助。□是 □否 協助事項： 。 10.其他補充： 。
填寫人： 簽章