附件一

臺北市現役官兵役男遭遇重大傷亡及時慰問通報
附 註	發 文 單 位	傷 亡 事 故 摘 要 敘 述	受 文 單 位
二一 傳、、 真通申 號報請 碼專及 ︵線時 ○：慰 二○問 ︶八請 二○電 三○話 六二通 四三知 一一並 一七傳 六八真 四九本 ，︵表 兵免。 役付 處費 第︶ 三、 科︵ 收○ 。二 ︶ 二 三 六 八 四 ○ 八 一 ，	︵ 請 蓋 單 位 印 信 ︶	事故日期時間： 事故地點： 事故摘要： 重傷者請擇一項打ˇ： □危害生命狀態 □毀敗身體主要機能之一 □其他於身體或健康有重大不治或 難以治癒之傷害。	臺 北 市 政 府 兵 役 處

事故者姓名

入 伍 日 期

年 月 日

單 位 電 話

身分證號碼

發 文

出生年月日

信︵駐 部 隊 適 用 箱︶地	字 號	日 期

年 月 日

臺 巷 北 鄰 市 弄 路 區 ︵ 號 街 ︶ 里 樓 段

郵 政 信 箱	字 第 號	年 月 日

核符臺北市現役官兵役男遭遇重大傷亡及時慰問金實施要點第六點第一項規定: □作戰重傷 □作戰死亡 □因公重傷 □因公死亡 □意外重傷 □意外死亡 □因病死亡 (本欄由兵役處填寫，部隊免填)

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