附件十

年 月 日 □ 在營軍人

至 家屬各項補助費發放清冊

年 月 日 □ 替代役役男

製表日期： 年 月 日

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編號	役男姓名	役男編號	入營日期	役別梯次	家屬姓名	家屬統號	扶助等級	稱謂	（匯費） 具領人 蓋章
戶 籍 地 址	郵局帳號 局號 帳號	聯絡電話

通 訊 地 址	補助項目	申請日期

申 請 事 由	發放日期	發放金額

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