附件十三

□ 在營軍人

年 月份 列級家屬全民健康保險保險補助費申請清冊

□ 替代役役男

製表日期： 年 月 日

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編 號	服役者	姓名	入伍日期	年 月 日	發放日期	年 月 日	申請金額

統號	役別梯次	扶助等級	年 月 日	列級日期	年 月 日
戶籍地址	電 話
家 屬 姓 名	家 屬 統 號	關係	就醫日期	憑證張數	申請金額	備 考	簽 章

住院	門診

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合計	口
鄉鎮市區長	計室 會（主）	課長	承辦人 兵役課