臺北市政府地政局土地開發科工程督導紀錄表 日期： 年 月 日

一、基本資料

工程名稱： 計畫編號：

主辦機關：土地開發總隊 監造單位：	承攬廠商：

開工日期： 年 月 日	預定完工日期： 年 月 日

二、上次督導查核工程缺失之改善情形：

（1）開發總隊於 年 月 日將本局工程督導報告辦理情形表函送本局（如後附）。

（2）開發總隊工程督導小組於 年 月 日辦理工程督導事宜，相關工程督導缺點暨建議事項（如後附），請依限辦理後，將辦理情形副知本局。

三、三級品質管理執行情形

抽查 年 月 日監工日報表暨施工日誌：

監造單位：監工日報表	□有，□無，□不齊全（ ）

承攬廠商：施工日報表	□有，□無，□不齊全（ ）

並擇定當日記載施做之材料設備： 、施工項目：

主辦機關：材料設備抽驗之紀錄 □有（ ），□無（ ）

施工品質抽查之紀錄	□有（ ），□無（ ）

監造單位：材料設備檢驗之紀錄	□有（ ），□無（ ）

施工品質查驗之紀錄	□有（ ），□無（ ）

承攬廠商：	材料設備不合格品之管制	□無不合格品，□有不合格品

（不合格品之名稱： ，處置： ）

施工品質自主檢查表 □有（ ），□ 無（ ）

建議事項：

四、工地環境清潔及施工安全措施

主辦機關：一般安衛稽核表(二) □有（ ），□無（ ）

一般安衛稽核表(三) □有（ ），□無（ ）

監造單位：一般安衛稽核表(二) □有（ ），□無（ ）

一般安衛稽核表(三) □有（ ），□無（ ）

※ 其他安檢表 □有（ ），□無（ ）

承攬廠商：一般安衛稽核表(二) □有（ ），□無（ ）

一般安衛稽核表(三) □有（ ），□無（ ）

※ 其他安檢表 □有（ ），□無（ ）

五、常駐工地人員之差勤紀錄

主辦機關：	□有，□無，□不齊全（ ）

監造單位：	□有，□無，□不齊全（ ）

承攬廠商：	□有，□無，□不齊全（ ）

六、專任工程人員之督導紀錄

監造單位：	□有，□無，□不齊全（ ）

承攬廠商：	□有，□無，□不齊全（ ）

（接下頁）

土地開發科	主辦機關	監造單位	承攬廠商
承辦人：	工地負責人： 監工人員：	主任： 品管： 安衛：	主任： 品管： 安衛：
股 長：

科 長：