附件三

臺北市政府產業發展局補助工商業節能改善申請切結書

____________(立切結書人）所填具之「臺北市政府產業發展局補助工商業節能改善申請書」及其他檢附文件，絕無隱匿、虛偽或假造等不實情事，且同一改善計畫未獲其他政府機關補助，如有虛偽不實，願負相關法律責任並依「臺北市政府產業發展局補助工商業節能改善作業要點」第十四點規定，繳回全部或一部補助款，絕無異議。

此致

臺北市政府產業發展局

立切結書人蓋章：

統一編號：

代 表 人簽 章：

身分證字號：

中 華 民 國 ○○○ 年 月 日