附件五

臺北市政府產業發展局補助工商業節能改善完工驗收報告書

申請人	施工或銷售廠商名稱
標的名稱及數量摘要	○○場所○○系統節能改善工程
改善計畫工期	自○○○年○○月○○日至○○○年○○月○○日
完工驗收日期	年 月 日
申請補助標的 （限補助作業要點第二點之補助範圍）	實際 數量與單位	統一發票號碼 （檢附收據者免填）	發票（收據）日期及金額
類別	名稱	廠牌與型號	能源 效率值	備註

換裝節能設備	□節能、節水標章產品 □能源效率分級標示第 一級至第三級產品 □其他：

□節能、節水標章產品 □能源效率分級標示第 一級至第三級產品 □其他：

□節能、節水標章產品 □能源效率分級標示第 一級至第三級產品 □其他：
金額小計(D)	元
申請補助標的 （限補助作業要點第二點之補助範圍）	實際 數量與單位	統一發票號碼 （檢附收據者免填）	發票（收據）日期及金額
類別	名稱	用途或說明

節能改善工程	設備吊運安裝工程

設備管線工程

電力自動控制工程

結構補強工程
金額小計(H)	元
合計金額 [(D)+(H)]： 元(含稅)
【驗收經過】： 【驗收結果】： 【備註】：
紀錄	施工或銷售廠商	會驗人員（無者免）
（簽章）	（簽章）	（簽章）	（簽章）	（簽章）
協驗人員（無者免）	受補助人 監驗人員	主驗人員
（簽章）	（簽章）	（簽章）	（簽章）

備註：

本報告書所定格式僅供參考，申請人得視需要酌予調整。

請於核定補助書面通知送達日起5個月內完成改善計畫，並檢具下列文件裝訂成冊備妥1式2份向本局申請審查或現場查驗事宜(依第四點第一項第二款申請者得不辦理現場查驗程序)：

a. 本報告書。

b. 改善計畫完工後節能績效量測驗證報告書。依第四點第一項第二款申請者免附。

c. 改善費用之統一發票收執聯或收據正本及1份影本：應載明買受人名稱及營利事業統一編號，且節能設備及施工費用應分開註明；收據應加蓋免用統一發票專用章，並載明廠商或銷售者之統一編號及代表人姓名，發票或收據正本於審查完畢發還。

d. 節能設備之廠商保證書(卡) 正本及影本1份：載明廠牌及機型，正本於審查完畢發還，無保證書之設備免附。

e. 改善計畫完工前、後之現場照片，並提供解析度300dpi以上，格式為*.JPG之圖檔。

3. 發票或收據內容如包含其他與補助無關之品項，請特別標示出補助標的，以利本局核對。