附表 臺北市政府地政士業務檢查紀錄表

編號： 年度 號

檢 查 時 間	受 檢 對 象 （地政士姓名、事務所名稱）	地 址
年 月 日 午 時 分	臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
檢查項目	檢 查 結 果	備 註
1.地政士事務所名稱是否標明地政士之字樣	□是 □否	□未設置招牌
2.地政士事務所名稱或地址變更，是否依規定申報備查	□是 □否	□未變更
3.地政士於受託辦理業務時，是否查明委託人確為登記標的物之權利人或權利關係人，並確實核對其身分後，始接受委託	□是 □否	□現場無委託當事人
4.地政士是否將受託收取費用之標準於事務所適當處所標明	□是 □否
5.地政士收取委託人之委託費用是否掣給收據	□是 □否
6.地政士接受委託人之有關文件是否掣給收據	□是 □否
7.地政士是否置業務紀錄簿記載受託案件辦理情形	□是 □否
8.地政士是否規避、妨礙或拒絕主管機關檢查業務	□是 □否
9.其他檢查事項：
業者陳述意見：
業者具結：前列檢查事項、檢查結果及紀錄與事實相符，檢查人員執行檢查時，並無不法行為，特此具結。 具結人(即受檢對象代表)： □地政士本人 □現場工作人員 （與地政士之關係： ） 身分證字號： 戶籍所在地： 市 區 路 段 (縣) (鄉/鎮/市) (街)	臺北市政府 業務檢查小組人員： 會同人員：

巷 弄 號 樓之
附註：本表一式二份，一份當場交付受檢查對象之地政士或現場工作人員(如拒絕簽章時，則由檢查人員攜回以雙掛號郵寄)，並告知業者本紀錄表內容若經主管機關認定違法將受罰，須依法遵守主管機關之行政處分或繳納罰鍰。