臺北市政府（機關全銜）人民陳情案件紀錄表
□密件 □非密件 □電話 □面談	填表單位：
陳情人 資 料	姓 名	聯絡電話

聯 絡 地 址	傳 真

電子信箱
陳情時間	年 月 日 時 分	陳情地點
陳情性質	□行政興革之建議 □行政法令之查詢 □行政違失之舉發 □行政權益之維護 □其他（請說明： ）
陳訴事項
記錄人： （簽章）	陳情人： （簽章）
備註	記錄完畢，應向陳情人朗讀或使閱覽，其中以面談陳情者，並應請其簽名或蓋章確認，完成手續後，即交文書單位辦理收文登記事宜。（或以本府單一申訴管理系統後送權責機關辦理）