附件一

農業用地作農業使用證明申請書	年 月 日

受文機關：

本人為辦理 □農業發展條例第十八條 『申請興建自用農舍』

□農業發展條例第三十一條『耕地所有權移轉登記』

□農業發展條例第三十四條『農民團體、農業企業機構或農業試驗研究機構申請承受耕地』

□農業發展條例第三十七條『農業用地移轉與自然人時，申請不課徵土地增值稅』

□農業發展條例第三十八條『農業用地之繼承、遺贈或贈與時，申請免徵遺產稅、贈與稅、田賦』

在下列土地上須申請農業用地作農業使用證明書，請惠予核發證明書 份。

土 地 標 示	土地所有權人	土 地 使 用 現 況	現有設施項目及面積	其 他 特 殊 使 用
區	地段	小段	地號	地目	面積 (平方公尺)	使用 分區	姓 名	權利範圍

現有設施名稱及核准文號	面積(平方公尺)

申請人： （簽章）

出生日期： 年 月 日

身分證字號：

住址：

代理人： （簽章）

住址：

電話：

電話：

附註：

一、本申請書應填寫一份，並檢附下列文件，向土地所在地區公所申請。

（一）最近一個月內核發之土地登記謄本及地籍圖謄本。

（二）申請人身分證影本或戶口名簿影本或戶籍謄本；申請人無法出席領勘時，代理人應檢附委託書及代理人身分證影本。

（三）農業用地變更為非農業使用部分需檢具目的事業主管機關許可文件及其他相關文件。

（四）土地使用分區及公共設施用地證明。

（五）申請土地如位於國家公園範圍內，應另檢附國家公園管理處出具之符合農業發展條例施行細則第二條第一項第五款之證明文件。

二、農民團體、農業企業機構或農業試驗研究機構為承受耕地，申請核發農業用地作農業使用證明書時，應檢具相關法人證明文件，替代前開自然人應檢附之身分證明文件。

三、申請用地如有興建農舍或農業設施，應於地籍圖上明確標示，並簽名或蓋章。