附件三

臺北市政府核發農業用地作農業使用證明書審查表

申請人	住 址	縣 鄉鎮 路 段 號 市 區 街 巷 樓之
土地坐落	區	地段	段 小段	地號	面積	平方公尺	土地使用分區	區 用地
審查單位	審查(查證)項目	符合	不符合
區公所	１	實際種植各類農作物、林木、飼養禽畜、水產養殖、種植牧草或植生等。

２	農業用地上之農業設施已依法申請核准，且無擅自變更使用情事（應檢附相關證明文件）。

３	現場未有阻斷灌溉、排水系統等情事者。

４	現場無堆置與農業經營無關或妨礙耕作之障礙物、砂石、廢棄物或舖設柏油、水泥等情事者。

５	依規定休耕、休養、停養或無不可抗力之理由而閒置不用者。（能提出證明文件者，不屬閒置不用之範圍；山坡地範圍內，基於國土保安水土保持等因素，維持原雜木林且無違規使用）

６	於土地使用編定前已存在之墳墓或曾經原地修繕，經檢具證明文件者。

７	農業用地上存在有10平方公尺以下之土地公廟或有應公廟。

８	於土地使用編定前，政府興建軍事碉堡、輸電鐵塔、自來水蓄水池等設施者。

９	符合都市計畫分區使用管制規定者。

10	農業用地上有農舍或建物，並依法申請，且未有擅自改變使用情事者。

11	以多筆農業用地合併計算基地面積申請興建農舍，而其合併計算之農業用地未有部分或全部移轉他人之情事者。
地政	12	協助申請用地指界工作。	（文字敘述）
環保	13	農業用地遭受污染不適作農業使用。
綜 合 審 查 意 見	（ ）符合作農業使用認定基準，同意核發農業用地作農業使用證明書。 （ ）不符合審查項目第（ ）項規定，應予駁回。 現況說明：

註：因公害污染或不可抗力致農業用地無法利用不以閒置不用論。