附件四

臺北市 區農業用地作農業使用會勘紀錄表

一、申請人：

二、土地坐落：

三、會勘時間：中華民國 年 月 日

四、會勘單位、人員及會勘意見：

會 勘 單 位	會 勘 意 見	會 勘 人 員

五、申請人、土地所有權人或代理人：本人實際指界之土地確係申請核發農業用地作農業使用證明申請書之土地無誤。嗣後如經他人提出具體事證，檢舉本人指界不實並查明屬實，除願負法律責任外，並同意由原核發單位撤銷農業用地作農業使用證明書，絕無異議。 （簽章 ）