附件2

臺北市市民第三胎以上子女就讀國民小學教育補助金申請表

(一年級新生及新轉入生用) 學校名稱： 學年度 申請日期:

申請人 （學生）	姓 名	身分證統一號碼

戶籍所在地	臺北市 區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓
出 生 日 期	年 月 日	電 話
監護人	姓 名	身分證統一號碼

與 學 生 關 係
證明卡正面影本黏貼處
申 請 人 簽 章	監護人簽章
學校審查	申請者是否為第三胎以上子女：□是 □否（請確實審核勾選） 申請者是否為設籍本市： □是 □否（請確實審核勾選）

審 查 結 果 （請務必勾選）	□符 合 □不符合

備註：

承辦人： 業務主管： 會 計： 校長：