台北市政府工務局養護工程處 公共設施之建築工程第 次勘查檢查表 檢查本市已列管施工損壞
總收文字號	年 月 日養路收字第 號	本案請 科 工程司勘查
勘查 地點	路 區 段 巷 弄 號 街	起造人
建照 號碼	建 字 第 號	承造人
勘查 概況	一、路面 二、側溝 三、溝蓋 四、緣石 五、人行道 六、樹圍石 七、鐵欄杆 八、標線 九、人行道復舊採用之材質是否與相鄰人行道相同 十、路面是否銑刨加舖	□已修復 □已修復 □已修復 □已修復 □已修復 □已修復 □已修復 □已修復 □是 □已修復	□未修復 □未修復 □未修復 □未修復 □未修復 □未修復 □未修復 □未修復 □否 □否	□無損壞 □無損壞 □無損壞 □無損壞 □無損壞 □無損壞 □無損壞 □無損壞	□區公所權責 □區公所權責 □區公所權責 □區公所權責 □區公所權責 □區公所權責 □區公所權責 □區公所權責	未 修 復 地 點 示 意 圖 及 說 明
勘查 時間	年 月 日 午 時 分

批示	擬 辦	1.擬同意核發建損修復證明。 2.第 項未修復擬通知申請人改善（詳如圖示及 說明）。	工程司室	總勘查員