臺北市勞動力重建運用處

附件二 身心障礙者職業輔導評量場地及工具借用申請單

單位名稱
地址
聯絡人姓名	聯絡電話
填表日期	傳真電話
申請使用 時間	自民國年月日午時分起 至年月日午時分止
預定使用 人數
使用事由

預定使用之職評工具：

序號	測驗工具名稱	數量	備註
1
2
3
4
5

申請單位

經辦人 單位主管

臺北市勞動力重建運用處

身心障礙者職業輔導評量場地及工具借用申請回覆單

審核結果：□同意申請：□場地

□評量工具（項目：如借用申請單）

□不同意申請，理由：________________________________

________________________________

□其他：

承辦人	執行長	單位主管