附件三 臺北市勞動力重建運用處

身心障礙者職業輔導評量工具借用申請單

單位名稱	請蓋單位印信
地址

聯絡人姓名	聯絡電話
填表日期	傳真電話
借用 期間	自民國年月日至年月日止
借用事由

□延長借用時間，理由： 延長期間自民國年月日至年月日止

申請借用之職評工具：

序號	測驗工具名稱	數量	備註
1
2
3
4
5

申請單位

經辦人 單位主管

臺北市勞動力重建運用處

身心障礙者職業輔導評量工具借用申請回覆單

審核結果：□同意申請：評量工具項目：如申請單__________________

_______________________________________）

□不同意申請，理由：________________________________

________________________________

□其他：

承辦人	執行長	單位主管

臺北市勞動力重建運用處

身心障礙者職業輔導評量場地及工具點交確認單

點交時間：年月日午時分。

清點結果：□各項職評工具完整、無缺損。

□部分評量工具損壞或短少：__________________________

_________________________________________________

□其他：

借用單位人員簽名	勞工局承辦人

臺北市勞動力重建運用處

身心障礙者職業輔導評量工具返還確認單

實際返還時間：年月日

清點結果：□各項職評工具完整、無缺損。

□部分評量工具損壞或短少：__________________________

_________________________________________________

□其他：

借用單位	勞工局
返還人簽名	承辦人	執行長	單位主管