附件七

○○○○○○基金會 領款收據

依據「全民健康保險扣取及繳納補充保險費辦法」：扣費義務人給付全民健康保險法第三十一條第一項所得，單次給付金額達新台幣5000元者，應扣取補充保險費2％。

本案扣取之補充保險費，由本會於給付日之次月底前填具繳款書繳納，並於次年4月1日起將繳費證明寄發給受領給付者。

受領事由
受領人名稱
身分證字號或 機關(公司)統一編號
服務單位
戶籍地址	縣（市） 鄉鎮市區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓
給付金額	新台幣 萬 仟 佰 拾 元整
扣繳補充保險費（2％）	新台幣 萬 仟 佰 拾 元整
實領金額	新台幣 萬 仟 佰 拾 元整

受領人簽章：

匯款資料（現金給付者免填）

金融機構及分支機構名稱：

收款帳號：

中華民國 年 月 日