附錄八之十五﹙一﹚、自行送達通知書格式

送達通知書（一式2份） 茲有應行送達□□□縣市□□□區鎮□□□路街□□段□□巷□□弄□□號□□樓□□□□君之□□□□□（送達機關名稱全銜）行政文書一件（文號：□□□□□）於按址送達時，因無人收受，經依行政程序法第74條規定，就近寄存於： 派出所 鄉（鎮、市、區）公所 鄉（鎮、市、區）公所 村（里）辦公處 請從速前往領取，以免遲誤。此致 先生 女士 （送達機關名稱全銜） 送達人□□□ 簽章 中華民國 年 月 日 ◎送達人注意：本通知書填妥後，第1份黏貼於應受送達人住居所、事務所、營業所或其就業處所門首，另1份交鄰居轉交或置於送達處所信箱或其他適當位置。

（本通知書由各機關自行製用；規格A4）單位： 自行送達格式