附表四：臺北市政府遴聘市政顧問自主檢核表

遴聘組別： 幕僚機關：

序號	姓 名	遴聘資格 (符合該條件者，請勾選)	解聘情事 (經認定有任一解聘情事，請勾選)

各學術或專業領域具有卓著聲譽，對市政發展或市政建設可提供諮詢	從事社會公益活動，績效顯著	其他熱心市政建設且對市政發展具有特殊貢獻	涉及刑事案件經起訴或通緝	受監護或輔助宣告	受破產宣告確定尚未復權	藉職務之便，以圖本人或第三人之利益	與受聘組別、受諮詢之機關或其所屬機關為買賣、租賃、承攬等交易行為	言行品德或聲譽不佳，有損本府形象

承辦人 單位主管 機關首長

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備註:

一、遴聘:各幕僚機關應依本表確實檢視擬推薦人選之遴聘資格，於簽報市長核准案件內應併同檢附，另請注意擬推薦人員有否涉及解聘情事。

二、解聘:各幕僚機關認定市政顧問於聘任期間有任一解聘情事，於簽報市長核可案件內應併同檢附。