臺北市林安泰古厝民俗文物館場地使用申請表 申請日期： 年 月 日
活動名稱
場地範圍	□前埕廣場 □書房 □全區戶外空間（含前埕廣場）
參加對象	活動人數	位
申請使用日期及時段	民國 年 月 日起 民國 年 月 日止共 日

□第一時段（09-13時） □第二時段（13-17時） □其他： 計 小時 （含進/撤場時間）
申 請 人	申請人/單位	（單位印鑑）

電子信箱

聯絡電話	單位傳真

單位地址	□□□

設立文號	單位統編

單位 負 責 人	（簽章）	活動 聯 絡 人	（簽章）

電話

電話

【辦理申請 請檢附】（每次申請必附） 1、證明文件影本（立案證書或公司登記證） 2、活動計畫說明
本單位申請使用臺北市林安泰古厝民俗文物館場地，使用期間將確實遵行臺北市政府民政局及管理之相關法令及使用規定。（視同簽署同意保證）
備註

註：各項申請書面資料須繳交「正本」，得併同各類「使用費用」以親送或掛號（現金袋）方式郵寄至:「110 臺北市信義區市府路1號9樓中央區。臺北市政府民政局-宗教禮俗科（請註明林安泰古厝民俗文物館借用）」辦理申請作業，申請資料需依規定期限前送至民政局辦理場地預約，洽詢電話（02）2725-6376。