附件一

第 屆臺北市政府公共工程卓越獎

推薦書

推薦機關（單位）名稱：

機關（單位）代表人： （印章）

機關（單位）印信：

中 華 民 國 年 月 日

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臺北市政府公共工程卓越獎

推薦表

工程名稱： （需與契約名稱相符）

檢附下列文件（紙本及電子檔：乙式八份）

１、表一：「臺北市政府公共工程卓越獎」推薦表（紙本及pdf文字電子檔）

２、表二：工程主辦機關聲明書（紙本及pdf電子檔）

３、表三：「臺北市政府公共工程卓越獎」工程自評意見表（紙本及pdf文字電子檔）

４、表四：臺北市政府工程施工查核改善對策及結果表（掃描成pdf電子檔）。

５、表五：臺北市政府工程施工查核小組查核缺失改善照片表（掃描成pdf電子檔）

６、表六：工程主辦機關自評表、表七：設計單位自評表、表八：推薦機關（單位）審查表。（紙本及pdf電子檔）

７、歷次查核過程之相關紀錄。（掃描成pdf電子檔）。

８、工程契約、設計監造服務契約、專案管理契約、統包契約及委託代辦正式函（含首頁契約標的、契約金額、履約承商及末頁立約雙方用印資料）。（紙本及掃描成pdf電子檔）。

９、施工計畫書（含安全衛生管理計畫及交通維持計畫）、品質計畫書及監造計畫書審查紀錄表及上開核定之計畫書內容影本（掃描成pdf電子檔）。

１０、其他佐證資料。（掃描成pdf電子檔）。

１１、工程內容及成果之簡報資料。（紙本及掃描成pdf電子檔）。

備註：電子檔請彙整燒錄至光碟。

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表一：「臺北市政府公共工程卓越獎」推薦表

※推薦工程 本府各一級機關	機關名稱： 連絡人姓名及職稱： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail：
※工程主辦機關	機關名稱： 連絡人姓名及職稱： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail：
代辦單位	單位名稱： 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail：
設計單位	單位名稱： 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail：
監造單位	單位名稱： 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail：
專案管理單位	機關名稱： 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail：
施工廠商	機關名稱：（主體工程承攬廠商或共同承攬廠商名稱） 統一編號： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail：
※工程類別	□土木工程類（□第一級 □第二級 □第三級） □水利工程類（□第一級 □第二級 □第三級） □建築工程類（□第一級 □第二級 □第三級） □設施工程類（□第一級 □第二級 □第三級）
※工程名稱
※施工地點	工程契約金額	仟元
工程內容 （工程概述、期程）
推薦時預定施工進度 （ 年 月 日）	%	推薦時實際施工進度 （ 年 月 日）	%
查核機關
歷次查核日期	歷次查核分數	分
遭遇困難問題之解決
工地安全衛生管理
※生態環境維護之措施(包括自然生態工法)
※工程之創新性、 挑戰性及周延性
※工程優良事蹟 及顯著效益

備註：1.機關名稱、單位名稱及工程名稱，請填正式名稱（不得為簡稱及簡體字）且與契約簽約名稱相符，如有變更請提佐證資料。

2.有「※」符號者為必填之欄位，如有漏填即不予列入評審。

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表二：工 程 主 辦 機 關 聲 明 書

本機關推薦之工程（工程名稱：______________________________________，以下簡稱本工程）參加臺北市政府辦理之「臺北市政府公共工程卓越獎」評選，茲聲明如下：

聲 明 事 項
一	於前一年度內曾受中央或本府工程施工查核小組查核，成績甲等以上，且其缺失已依限一次改善完成。
二	施工進度達百分之六十以上（包含完工者），且進度落後幅度在百分之五以下為原則（依推薦時契約約定及核定之施工進度表計算）。
三	如為機電工程或系統工程且係單獨辦理招標者，應完成全部系統測試及試運轉，且性能符合設計需求。
四	受理推薦起始日前三年內，於工作場所未曾發生死亡職業災害或發生災害之罹災住院人數未達三人。
五	廠商無政府採購法第一百零一條至第一百零三條經刊登政府採購公報之情事。
六	受理推薦起始日前三年內，未曾因違反環境保護法規，受主管機關處全部停工一次或部分停工超過一次之處分；巨額採購工程累計罰款金額未達新臺幣一百萬元；查核金額以上未達巨額之工程累計罰款金額未達新臺幣三十萬元；或未達查核金額之工程累計罰款金額未達新臺幣十萬元。
七	未曾獲得本獎項之工程。

聲明內容如有不實者，願負法律責任。

機關名稱：
機關印信：
中 華 民 國 年 月 日

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表三：「臺北市政府公共工程卓越獎」之工程自評意見表

工程名稱： 工程主辦機關： 代辦機關： 設計單位： 監造單位： 專案管理單位： 施工單位：
自評意見
1.推薦機關對工程施工品質及工地安全衛生管理之自評： 2.對品管制度執行績效或特色之自評： （1）工程主辦(代辦)機關自評（對規劃設計品質管控之嚴謹度亦需說明）： （2）設計單位自評： （4）監造單位自評： （5）專案管理單位自評 （6）施工單位自評：（或統包廠商）

表四：臺北市政府工程施工查核改善對策及結果表

附件一 標案名稱：

查核日期： 年 月 日 第 頁共 頁

缺失項目 (含建議)	改善對策及結果 (附改善前中後照片請註明)	完成日期 (逐一確認簽章)	備註 (未完成者請說明)
承包商	監造單位	主辦機關
（工地負責人核章）	(工地負責人核章)	(機關首長核章)

註：1.若本工程符合營造業法第30條規定需置工地主任之工程，則廠商欄位需由該法規定之工地主任核章。

2.各相關人員核章前，請先確認缺失已改善完成。

3.查核缺失改善對策及結果，請主辦機關審查人員於完成日期欄位逐一確認簽章。

附件一 表五： 臺北市政府工程施工查核小組查核缺失改善照片表

工程名稱：

查核日期： 年 月 日

改善前說明： （缺失情形）
改善中說明： （改善作法）
改善後說明： （改善狀況）

備註：請附改善前、中、後同一角度拍攝之彩色照片，並加說明。

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表六：工程主辦機關自評表

＊針對安全性、施工性、維護性、時效性、節能減碳及生態永續之自我檢核

主要 指標	次要指標	自評項目	勾選	說明欄
安全性	設計規範	規範引用不當	（ ）

參數引用不妥適	（ ）

應變措失規範不足	（ ）

未考量地盤狀況	（ ）

防災與安全	工法選用不當	（ ）

規劃設計成果造成施工動線不良	（ ）

臨時支撐型式及數量不適當	（ ）

安全監測項目、頻率不足	（ ）

維護安全	設計成果危及維護人員工作環境	（ ）

兩性性別差異	公眾使用空間於針對兩性性別差異於安全性、友善性或便利性考量之周延性。	（ ）
施工性	界面整合	設計界面整合檢討不充分，造成施工性不佳	（ ）

因為設計界面整合不良，而有拆除重作或修補的情形	（ ）

變更設計	變更設計次數或金額不合理

工期合理性	進度的配置不合理	（ ）
維護性	材料耐久性	引用規範不當	（ ）

維修材料取得	使用材料為專利品	（ ）

使用材料因規格特殊而為稀有	（ ）

維護技術難易性	相關機具/設備規格之取得困難，以及技術人力來源與招募方式不易	（ ）
時效性	變更設計	變更設計未能於業主規定期限內提出	（ ）

設計進度掌控	未依契約里程碑規定提送設計成果	（ ）
節能減碳	周延性	對節能減碳未周延充分考量。	（ ）

有效性	1.對節能減碳無有效作為。 2.能源光電相關節能減碳產品之使用效益。	（ ）
生態永續	生態保育/復育性	生態/生物多樣性調查缺完整性	（ ）

本工程針未對既有生態採用迴避、補償替代、或是衝擊復育等處理模式	（ ）

工法選擇合理性不足	（ ）

工項採用非必要性	（ ）

綠營建	未符合綠建築指標	（ ）

景觀美學	植栽選擇不恰當	（ ）

與周邊環境不協調	（ ）

工程主辦機關： （機關印信）

日 期：

備註：

本表之自評項目均以負面表列，若有符合自評項目條件者，請於勾選欄處打勾

任何一主要指標之自評項目被勾選累積達兩次（包含兩次）以上或本表自評項目被勾選總累積次數達3次者，則不能進行表七部份填寫

凡自評項目被勾選者，均請於說明欄處填寫原因並檢附必要佐證資料

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表七：設計單位自評表

請就下列各評審重點進行自評，並對功能/＆經濟性、生態永續、節能減碳、防災與安全以及創新科技五個指標進行整體評分

主要指標	次要指標	參考項目	評審重點	建議參考文件	自評意見	得分
功能/ 經濟性 （30分）	業主需求符合程度	量體適當性	符合契約規定及合理預算	設計圖說 設計/分析報告書

基本功能符合度	構造物之耐風、耐震程度；材料運用是否耐鏽、耐蝕等。

兩性性別差異	公眾使用空間於針對兩性性別差異於安全性、友善性或便利性考量之周延性。

施工成本/ 經濟性	材料設備經濟性	選用適當材料設備規格	設計圖說 施工技術規範 工程預算書

系統及規模尺寸合理性	無過度設計，提高工程費用以賺取設計費之情形

土方平衡	減少借棄土方

設計初期是否進行價值工程研析	研析項目建議包含施工法、材料設備、結構系統、規模尺寸等	價值工程研析成果報告書

設計預算單價合理性	是否接近一般行情	工程預算書

生態永續 （20分）	生態保育/復育性	生態調查完整性	生態/生物多樣性調查完整性	生態調查報告

生態保育/復育程度	本工程針對既有生態採用迴避、補償替代、或是衝擊復育等處理模式	生態保育/復育相關計畫

符合生態工法程度	工法選擇合理性 工項採用之必要性	施工計畫書

綠營建	綠建築指標符合度	綠建築標章申請項目，及未符合項目	候選綠建築證書審查報告書

景觀美學	植栽選擇適當性	植栽選擇是否恰當	植栽計畫

與週邊環境協調性	與周邊環境是否協調	設計圖說

節能減碳（20分）	周延性	對節能減碳周延充分考量。	施工技術規範 施工計畫書

有效性	1.對節能減碳無有效作為。 2.能源光電相關節能減碳產品之使用效益。	施工技術規範 施工計畫書

防災 與 安全 （20分）	防災	1.天然災害之預防	天然災害預防考量之周全性及緊急應變之周延性	安全衛生管理計畫

2.人為災害之預防	人為災害預防考量之周全性及緊急應變之周延性	安全衛生管理計畫

安全	施工安全之預防	施工安全考量之周全性及緊急應變之周延性	安全衛生管理計畫

創新科技（10分）	創新挑戰	工程於施工及材料之運用創新挑戰情形。	施工技術規範 施工計畫書

科技運用	工程於施工及材料運用最新科技情形。	施工技術規範 施工計畫書

總分	=Σ整體得分

評分計算：

1.功能/經濟性（a，佔30分）：

2.永續性（b，佔20分）：

3.節能減碳（c，佔20分）：

5.防災與安全（d，佔20分）：

6.創新科技（e，佔10分）：

自評得分：（=a+b+c+d+e）

設計單位：

工程主辦機關： （機關印信）

日 期：

附件一

表八：推薦機關（單位）審查評分表

請就工程主辦機關之自評表確認下列評審重點之落實程度

主要指標	評分指標	評語	整體得分
功能/ 經濟性 （30分）	業主需求符合程度

施工成本/ 經濟性

生態永續 （20分）	生態保育/復育性

節能減碳/綠營建

景觀美學

節能減碳（20分）	周延性

有效性

防災與安全 （20分）	防災

安全

創新科技（10分）	創新挑戰

科技運用

=Σ整體得分

推 薦 機 關： （機關印信）

日 期：