附件五

______（計畫名稱）執行成果報告

一、計畫名稱：

二、計畫目的：

三、主辦單位：

計畫聯絡人

姓 名： 職稱：

電 話： 傳真：

四、執行期間：__年 月 日起至 月 日

實施地點：

五、計畫執行內容：

執行情況說明：

執行人力配置：

當地里長、居民及店家配合情形：

本計畫共計設置_______攤位，其中具有商業登記或公司登記之店家或為申請人會員共________家，佔設攤總數＿＿＿%。（請依下表列出各設攤攤位資料並標明具商業登記或公司登記之店家或為申請人會員者）

攤位 編號	攤位名稱	統一編號	負責人	地址	聯絡電話	商品類別	備註
□美食餐飲□服飾精品 □日用雜貨□資訊影音 □休閒娛樂□其他	□具商業登記或公司登記 □為本申請人會員
□美食餐飲□服飾精品 □日用雜貨□資訊影音 □休閒娛樂□其他	□具商業登記或公司登記 □為本申請人會員
□美食餐飲□服飾精品 □日用雜貨□資訊影音 □休閒娛樂□其他	□具商業登記或公司登記 □為本申請人會員

註: 欄位不敷使用時，請依相同格式自行調整。

六、實際經費支出明細表：

（單位：新臺幣元）

工作項目	實際支出金額	經費執行金額狀況

商業處 補助款	執行單位 自籌款	其他單位	合計
合計

註: 欄位不敷使用時，請依相同格式自行調整。

原核定補助金額為新臺幣________元，補助款實際支出金額為新臺幣______元，補助款結餘金額為新臺幣________元，補助款佔實際支出經費_________%

原核定自籌款為新臺幣__________元，自籌款實際支出金額為新臺幣______元，自籌款結餘金額為新臺幣________元，自籌款佔實際支出經費_________%

依「臺北市提振商圈產業商機補助要點」第八點調整後

實際請領補助金額為新臺幣_______元，實際支出自籌款金額為新臺幣______元

七、達成效益：（含創造之營業額提升數、來客人次、消費人數、店家及消費者活動滿意度等績效指標及評估方式）

八、檢討及建議：

______ 年度 ______（計畫名稱）執行成果報告照片

日期：

圖說：

地點：

日期：

圖說：

地點：