附表 （學校全銜） 學年度 第 學期身心障礙（學生、人士子女）就學高中、高職減免學雜費申請表
生姓名	（簽名蓋章）
家長姓名	（簽名蓋章）
戶 籍 地 址
就讀科別 年 級	科 年級
繳交證件 (請打勾)	身心障礙手冊 □全戶戶口名簿影本 □ 近1年度家庭綜合所得證明
障礙類別	等級	□極重度、重度 □中度 輕度 □鑑輔會證明
教育局公告 學雜費金額（含實習實驗費）	新台幣 元
申請減免 金 額	新台幣 元
承辦人
會計人員
處室主管
校 長
附 註	學生填寫一份，由學校核定。 同時具有多項減免或補助身分者，僅能擇一辦理。 本表由學校自行以A4格式印製備用。

注意事項：

請將1.申請表、2.身心障礙手冊影本、3.戶口名簿、4.家戶所得證明文件依序裝訂，並依清冊編號

將身心障礙人士子女及身心障礙學生分別造冊，留存學校備查。