附表

臺北市政府衛生局表揚績優藥事人員推薦表

受推薦人姓名	請自行粘貼 二吋照片 於空白處
會籍號碼

身份證字號

出生年月日	年 月 日	性別

藥師(生)證書字號	□藥字第 號 □生字第 號

目前執業機構名稱
目前執業機構地址
於本市執業年資 (須於本市執業5年以上)	1.自民國 年 月至 年 月，共計 年 月 2.自民國 年 月至 年 月，共計 年 月 3.自民國 年 月至 年 月，共計 年 月 4.自民國 年 月至 年 月，共計 年 月 5.自民國 年 月至 年 月，共計 年 月 累計: 年 月
同一機構連續執業年資 (須滿3年以上)	執業機構名稱： 自民國 年 月至 年 月，共計 年 月
受推薦人通訊地址	電話

行動電話
受推薦人電子信箱
學 歷
學 校 名 稱	科 系 所	畢（肄）業日期
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主 要 經 歷
服務機構或團體名稱	職稱	職務	起迄日期
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推薦理由及傑出事蹟（請檢附佐證資料）
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推薦機構	名稱： (蓋章)
注 意 事 項
一、請繳交受推薦藥師二吋半身脫帽照片五張。 二、請繳交受推薦藥師身份證影印本、學歷證明影本及藥師證書正反面影本各乙份。 三、檢附之佐證資料文件影本需加蓋私章並書寫「與正本相符」字樣。 四、評選結果於藥師節相關慶祝活動中公開表揚，未獲選之資料恕不退件。 五、推薦機構欄，請務必核章，並將正本核章版本交送本局，以利證明。 六、為便利評審委員會審查，請以中文打字或正楷填寫。 七、表格如不敷使用，請另紙書寫。

衞生局 初核結果