附件1

（學校全銜）人民陳情案件紀錄表
□密件 □非密件 □電話 □面談	填表單位：
陳情人 資 料	姓 名	聯絡電話

聯絡地址	傳 真

電子信箱
陳情時間	年 月 日 時 分	陳情地點
陳情性質	□校(園)務興革之建議 □校(園)規或行政法令之查詢 □校(園)內行政或教育相關違失之舉發 □其他影響陳情人權益之情事 □其他（請說明： ）
陳訴事項
記錄人： （簽章）	陳情人： （簽章）
備註	本紀錄表係為陳情人以電話或親至學校及幼兒園陳情時，校(園)內受理人員當場記錄之用。 記錄完畢，應向陳情人朗讀或使閱覽，其中以面談陳情者，並應請其簽名或蓋章確認，完成手續後，即交文書單位辦理收文登記事宜。

處室主管： （簽章） 校長： （簽章）