附件六

收 繳 證 簿 收 據 編號
證 簿 別	□國民身分證 □戶口名簿	證簿字號	收繳日期	年 月 日
當事人姓名	戶籍地址	村（里） 鄰 路（街） 段 巷 號 樓
收繳事由及 法令依據

備 註
上 給 先生 女士 臺北市 戶政事務所 主 任 蓋 章 填發人 蓋 章 中華民國年月日

說明：一、本收據預蓋戶政事務所印信，複寫二份，一份給當事人，一份存戶政事務所。

二、紙張尺寸：高15CM×寬21CM