附錄五 臺北市政府捷運工程局 災害通報單
傳送機關（單位）	通報時間	年 月 日 時 分
□交通部路政司（Tel：2349-2168，Fax：2349-2191）	通報別	□初報 □續報（ ） □結報

通報人員	單位： 職稱： 姓名：

電話	（xx）xxxx-xxxx	傳真	（xx）xxxx-xxxx
災害類別
中央災害防救業務主管機關	電話：
發生時間	年 月 日 午 時 分
災害地點
現場指揮官	單位： 職稱： 姓名： 聯繫電話：
發生原因
現場狀況
傷亡/損失（壞）情形	死亡： 失蹤： 傷患： 損失狀況：
請求支援事項	□無 □有，機關（單位）： 支援事項：
應變措施	□未成立災害應變中心或緊急應變小組 □成立災害應變中心或緊急應變小組（ 年 月 日 時 分） □解除災害應變中心或緊急應變小組（ 年 月 日 時 分） □其他作為：
備註

●本表為通報行政院層級使用。

●含本頁及他傳真資料共( )頁。