附件一

臺北市政府產業發展局補助工商業節能改善申請書

一、基本資料

□ 申請 □補件  填寫日期: 年 月 日

項 目	內 容
申請 補助類別	□節能績效保證補助 登記資本額達8,000萬元以上(申請人為大樓管理委員會者，不受登記資本額之限制)，改善總金額(含稅)應達50萬元以上。

□節能改善補助 登記資本額未滿8,000萬元(申請人為大樓管理委員會者，不受登記資本額之限制)，改善總金額(含稅)應達1萬元以上。
申請人	名稱	統一編號

登記資本額

改善計畫場址	地址：

用電電號：
代表人 (負責人)	姓名	職稱	身分證字號
申請文件	項目	檢 附 資 料

是	否

1.節能改善補助申請書1份（附件一）	□	□

2.節能改善計畫書1份（附件二） 註：申請節能改善補助者免附	□	□

3.同一改善計畫未獲其他政府機關補助之切結書1份（附件三）	□	□

4.大樓所屬用戶皆屬本要點第三點第一項所定補助對象之切結書1份(附件四) 註：限申請人為大樓管理委員會者需檢附	□	□

5.申請人辦妥公司或商業登記或由公寓大廈主管機關最近發給之同意報備函等相關證明文件影本1份	□	□

6.申請人最近一期完稅證明影本（營業人銷售額與稅額申報書401）及登記資本額證明文件1份 註：申請人為大樓管理委員會者免附	□	□

7.最近1期電費繳費通知及收據影本。	□	□

8.其他證明文件(無則免附)： □ 節能標章或能源效率分級標示1至2級之證明文件 □ 申請人與能源技術服務業（ESCOs）簽訂節能改善工程契約書或意向書 申請人內部核章完成之補助標的請購單 申請人已將改善計畫費用納入其年度預算編列之證明 □ 大樓區分所有權人會議決議申請本補助案之會議紀錄影本	□	□

9. 節能改善補助之標的是否為申請人製造、販售之商品或自行承作施工： □ 否 是，節能設備為自家製造或販售之商品 是，節能改善工程為自行承作施工	□	□
聯絡人(或設備廠商聯絡方式)	申請人蓋章 (大章)	代表人蓋章 (小章)
姓 名	單 位 / 職 稱

電 話	辦公室： 手 機：	傳 真

E-mail

通訊 地址	□同改善計畫地址 其他

註：1.申請人保證所提文件真實無誤，如經查有隱匿、虛偽造假等不實情事，本局得撤銷或廢止申請人補助資格，追回全部或一部補助款。另受補助人經本局通知限期繳回補助款，逾期未繳回者，依法移送強制執行。

2.本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減。

3.如同一改善場址有多筆電號，請一併填寫。

二、申請補助標的與金額

節能改善工程名稱
申請補助標的 （限補助作業要點第二點之補助範圍）	數量與單位 (A)	單價(元) (B)	總價(元) (C)=(A)×(B) (未稅)
類別	名稱	廠牌與型號	能源 效率值	備註

換裝節能設備	□節能標章產品 □能源效率分級標示第一級至第二級產品 □其他： □無

□節能標章產品 □能源效率分級標示第一級至第二級產品 □其他： □無

□節能標章產品 □能源效率分級標示第一級至第二級產品 □其他： □無
小計(D)	元
申請補助標的 （限補助作業要點第二點之補助範圍）	數量與單位 (E)	單價(元) (F)	總價(元) (G)=(E)×(F) (未稅)
類別	名稱	用途或說明

節能改善工程

小計(H)	元
營業稅(I)	元
合計金額 [(D)+(H)+(I)]： 元(含稅)

註：

申請人保證所提文件真實無誤，如經查有隱匿、虛偽造假等不實情事，本局得撤銷或廢止申請人補助資格，追回全部或一部補助款。另受補助人經本局通知限期繳回補助款，逾期未繳回者，依法移送強制執行。

本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減。

三、節能改善計畫自我評估表

(一)具體說明改善計畫可行性(例如：包含改善前後現況、預期可獲之總節能量與節能率)

範例說明：

空調系統節能改善計畫估算表

空調系統節能估算	台數(台)	額定EER	冷凍噸數(RT)	效率η (KW/RT)	運轉時間(hr/年)	負載率 (%)	耗電量(度/年)	運轉電費(元/年)
項目編號	A	B	C	D	E	F	G
改善前	定頻分離式冷氣機
改善後	變頻分離式冷氣機
節能量與節能費用
電費單價	元/度
改善前耗能	度/年
改善後耗能	度/年
節能量	度/年
節省費用	元/年
節能率	%
空調系統總投資金額	元
回收年限	年

註1：年耗電量F=A*B*C*D*E

註2：電費G=F*電費單價

註3：節約度數=改善前耗電量-改善後耗電量

註4：節能率=節約度數/改善前耗電量

註5：冷凍噸數(RT)=冷氣能力kcal/h÷3,024:冷氣能力BTU/h÷12,000

註6：能源效率比值(EER)=冷氣能力(kcal/h)/消耗電力(瓦)

註7：性能系數(COP)=冷凍能力KW/壓縮功kw

註8：COP=EER(kcal/h)÷0.86

註9：效率η=3.024÷EER；3.516÷COP

照明系統節能改善計畫估算表

照明系統節能估算	燈具瓦數(W)	燈具數量(盞)	運轉時間 (hr)	運轉天數(天)	耗電量(kwh)	燈具種類說明
項目編號
改善前	1

2

3

改善後	1

2

3

總計	改善前總耗電量(kwh)	改善後總耗電量(kwh)	總節電量(kwh)	總節能率(%)

總投資費用(元/含稅)	全年平均電價(元/度)	總節費(元)	回收年限(年)

註1：耗電量(kwh)=燈具瓦數(w)x燈具數量(盞)x運轉時間(hr)x運轉天數(天)÷1000

註2：改善前(後)總耗電量=各改善前(後)耗電量加總

註3：總節電量=改善前總耗電量-改善後總耗電量

註4：總節費=總節電量x平均電價

註5：總節能率=總節電量÷改善前總耗電量x100%

熱泵系統節能改善計畫估算表

改善措施	以熱泵熱水系統取代原瓦斯熱水鍋爐	改善前耗能量	改善後耗能量	節能效益

耗能量	費用	耗能量	費用	節能量	節省費用

（Mcal /年）	(元/年)	（Mcal /年）	(元/年)	（Mcal /年）	(元/年)

（Kwh /年）

（Kwh /年）

（Kwh /年）

現況說明	改善方案	預期效益
節能率（％）

節費金額 （元/年）

投資費用 （元）

回收年限（年）

註1：改善前採用柴油，全年平均單價(元)

註2：改善後採用電能，全年平均單價（元）

※註3：熱能系統年耗能量=量測期間平均單日熱水熱值之耗能量*年使用天數*基準線單位熱水熱值之耗能量

※註4：相關計算式請至http://escoinfo.tgpf.org.tw/，點選「資源分享」-->「M&V文件」下載「熱泵系統節能效益量測驗證方法」，採用「熱泵節能-B-03」方法，量測改善前、後熱水熱值的耗電，驗證節能績效。

※註5：1kwh =2.236 Mcal

各系統節能改善計畫估算彙總表

改善系統	空調	照明	熱泵	合計	說明
改善前耗能	kwh/年

Mcal/年
改善後耗能	kwh/年

Mcal/年
節能量	kwh/年

Mcal/年
電能單價	元/度
熱能單價	柴油：元/L
節省費用	元/年
節能率	%
投資金額	元
回收年限	年

改善前設備照片

照片黏貼處	照片黏貼處
改善前	改善前
拍攝日期	拍攝日期
改善地點	改善地點

※註：表格得依實際情形自行修改、擴充或刪減

改善時程進度表

工作事項 （同進度表）	1月 5 10 15 20 25	2月 5 10 15 20 25	3月 5 10 15 20 25	4月 5 10 15 20 25
工作事項	5月 5 10 15 20 25	6月 5 10 15 20 25	7月 5 10 15 20 25	8月 5 10 15 20 25
工作事項	9月 5 10 15 20 25	10月 5 10 15 20 25	11月 5 10 15 20 25	12月 5 10 15 20 25

(二)節能產品維護及運作管理說明(包含教育訓練、完工保養及後續維護及保固維修)

(三)是否曾配合產業局節能減碳相關政策或示範推廣之實績

中 華 民 國 年 月 日