附表 臺北市政府社會局

各項社會福利津貼溢領款分期繳納案件申請表

稱謂	姓名	身分證統一編號	關係
溢領人或繳納義務人
受委託人 (法定代理人)
處分書發文日期及字號
一、申請資格條件及理由：(請於□內打V) □溢領人或繳納義務人因其經濟狀況，無法一次完納溢領金額者。 □因天災、事變或其他不可歸責於溢領人或繳納義務人之事由而遭受重大財產損失，致無法一次完納溢領金額者。 二、申請分期內容： (一)溢領補助或福利津貼： 。 (二)溢領日期﹕ 。 (三)溢領金額共計新臺幣______________________ 元。 (四)申請分 期繳還，每期繳還 元。 (五)前項所稱期數，每一期為一個月，繳還期限自 起至 止。 三、任何一期未繳納，視為全部到期，並移送法務部行政執行署所屬行政執行分署執行。 四、本人聲明已閱讀並了解申請表內容，同時證明在申請表內所填各項資料均屬實無誤。

溢領人或繳納義務人簽章：

受委託人簽章﹕

聯絡地址：

連絡電話：

申請日期：