【附表8】

補助單位結案自審表

日期： 年 月 日

自審項目	審核情形（請勾選）	備註說明欄
是否依照原計畫執行？ 如變更計劃，是否於計劃執行前以書面通知觀光傳播局辦理變更？	□是（跳填第3題） □否 □是（請附觀光傳播局同意函） □否	未經觀光傳播局同意，擅自變更計畫或減少經費者，觀光傳播局得視情節輕重，廢止原核准之全部或部分補助。
計畫總經費是否有減少？ 如縮減經費，是否於計劃執行前以書面通知觀光傳播局辦理變更？	□是 □否（跳填第5題） □是（請附觀光傳播局同意函） □否

觀光傳播局補助金額是否超過計畫實支總經費二分之ㄧ？（超過者計畫實支總經費二分之ㄧ者應檢附書面說明）	□是 □否	未就申請案編列百分之五十以上之自籌款，觀光傳播局得不予補助。
受政府單位補助金額是否超過計畫實支總經費二分之ㄧ？ 受補助計畫符合政府採購法第4條情形者，辦理採購及經費運用方式是否依政府採購法及相關規定辦理？ ﹙政府採購法第4條「法人或團體接受機關補助辦理採購，其補助金額佔採購金額半數以上，且補助金額在公告金額以上者，適用本法之規定，並應受該機關之監督」﹚	□是 □否(請跳填第8點) □是 □否（請說明： ）	採購金額：計畫總經費 公告金額：100萬
是否於計畫完成30日內繳交成果報告書及相關資料？ 是否檢附下列資料： 成果報告書3份、光碟1份。 接受補助金額之領據。 全案經費收支明細表。 觀光傳播局補助經費明細表。 接受各單位補助情形表（請詳實填寫政府機關及其他團體補助狀況）。 申請觀光傳播局補助經費之支出原始憑證正本。 公共意外責任保險單 切結書	□是 □否（請說明： ） □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否	未於30日內繳交者，將依臺北市觀光活動補助辦法第十條扣減原核准之補助款
成果報告是否完整（含活動照片、執行內容及成果），是否檢附相關附件資料（如海報、出版品等相關資料）？	□是 □否（請說明： ）
相關文宣是否將觀光傳播局列為協辦單位？	□是 □否（請說明： ）
獲觀光傳播局補助金額是否繳交支出原始憑證正本並依稅法及一般公認會計原則之規定，製作、取得及保存合法之支出原始憑證，裝訂成冊妥存，備供查核？ 核銷單據是否與計畫內容相符並符合相關規定？	□是 □否（請說明： ） □是 □否（請說明： ）
（請蓋申請單位及負責人印鑑章） 是否依所得稅法規定辦理扣繳申報？	□是 □否（請說明： ）

本表所填資料均屬實，且無違反「臺北市觀光活動補助辦法」之情形。