【附表9】

切結書

切結人 特立本書，如有「臺北市觀光活動補助辦法」第十五條（一、以詐欺或其他不正之方法申請補助，或依「臺北市觀光活動補助辦法」第六條或第十四條規定檢具之資料有虛偽、隱匿等不實情事。二、違反「臺北市觀光活動補助辦法」第十條規定。三、未依企劃內容確實執行或因故無法執行。四、未經觀光傳播局同意，擅自變更企劃內容。五、規避、妨礙或拒絕觀光傳播局實地查核、訪視或要求提出企劃執行報告。六、觀光活動實際參與人次及效益與預期不符。）情形之一者，本人同意於接獲補助款償還通知翌日起六十日內，一次繳回已領取補助款之全部或一部；逾六十日仍未繳回者，申請人及連帶保證人自願依照行政程序法第一百四十八條規定逕受強制執行，並連帶賠償訴訟及強制執行費用（包括律師費）。空口無憑，特立此切結書為據。

此致

臺北市政府觀光傳播局

立書人（受補助者）

（請蓋申請單位及負責人印鑑章） 單位名稱：

負責人：

立案字號：

統一編號：

立案地址：

通訊地址：

電話：（請蓋申請單位及負責人印鑑章）

連帶保證人

單位名稱：（若為個人須為受補助單位之負責人，本欄免填，且僅需蓋負責人印鑑章）

負責人：

（請蓋申請單位及負責人印鑑章） 立案字號：（若為個人本欄免填）

統一編號／身分證字號：（若為個人請填身分證字號）

戶籍地址：

通訊地址：

電話：

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