臺北市勞動檢查處 (附表2) 職業災害死亡/重傷勞工基本資料表
勞工姓名	身分 證號	出生 日期	年 月 日
勞工保險	□已加 □未加	聯絡 電話	市話：（ ）	罹災情形	□重傷(傷勢概述： ) □死亡

手機：

聯絡地址
服務單位	名 稱	聯絡人

電 話	（ ）

電子郵件信箱

地 址
罹災原因	□感電 □墜落 □倒塌、崩塌 □被捲、被夾 □被撞 □物體飛落 □其他
家屬姓名	與勞工 之關係	聯絡電話	市話：（ ）

手機：
住 址
備 註	本表係以工作者為對象，罹災者若為雇主、外勞則無需填報本表。
科別： 填報人： 聯絡電話： 填報日期：
備註： P-02-02-06C 1.本表請於重大職業災害發生後，併「臺北市勞動檢查處重大災害通報表」傳真至臺北市勞動力重建運用處及勞動部職業安全衛生署職災勞工保護組辦理。（臺北市勞動力重建運用處 聯絡電話：02-25598518分機207，傳真：02-25598528；勞動部職業安全衛生署職災勞工保護組 聯絡電話：02-89956666分機810，傳真：02-8995-6640） 2.甲級災害規模之災害需另傳真下列單位（若無人員傷亡者無須傳真）： (1)勞動部勞工保險局辦事處總管理室「電話：(02)2321-0343，傳真：(02)2396-3065」。 (2)勞動部勞動力發展署身心障礙者就業訓練組「電話：(02)8995-6144、傳真：(02)8995-6160」。