職災勞工個案主動服務計畫接案評估表（列印格式）(附表4)

案號：自編案號：日期：

一、基本背景資料
勞工姓名	性別	□男 □女	出生年月日	年 月 日 (歲)
身分證字號 護照、居留證	電話
通訊地址
戶籍地址
婚姻狀況
家系圖及成員概況
描述現狀：（2000中文字容量）
重要聯絡人 （姓名、電話）	學歷
個案來源	□1.勞工主動求助 □2.職安署轉介 □3.機關內部單位轉介 □4.勞動檢查單位轉介 □5.就服機構轉介 □6.醫院轉介 □7.職業傷病診治中心轉介 □8.工作強化中心轉介 □9.職災專線轉介 □10..其他縣市FAP轉介 □11..其他
是否為 職災個案	□是 □否 □認定中
職災發生時間	職災發生原因	說明:
職災發生地
職災發生情形
職災發生前薪資
職災勞工 背景	□1.受雇勞工 □2.無一定雇主(打零工) □3.自營作業 □4.其他
是否加勞保	□1.有加保 (雇主投保) □2.未加保 □3.其他:
職災 勞工類別	□1.傷病 □2.失能 (殘等11-15級) □3.死亡 □4.失蹤
原雇主	原工作 職稱
原雇主 連絡電話
二、個案初步評估
個案問題及 需求摘要	壹、勞工權益維護 □一、職災認定及通報問題 □1.職業傷、病認定問題 □2.職災通報、檢舉 □3.其他 □二、勞保給付與職災慰問金問題： □1.醫療給付 □2.傷病給付 □3.失能給付 □4.死亡給付 □5.喪葬給付 □6.失業給付 □7.職業疾病生活津貼 □8.身體障害生活津貼 □9.職業訓練生活津貼 □10.輔助器具補助 □11.看護補助 □12.死亡家屬補助 □13.未加保失能補助 □14.未加保死亡補助 □15.職業災害慰問金(職安署、縣市政府等) □16.其他:( □國保喪葬給付、□農保喪葬津貼、□國保喪葬給付、 □家屬死亡給付) □三、勞資爭議與法律協助問題： □1.解僱、資遣、退休金 □2.工資問題 □3.公傷病假、留職停薪問題 □4.勞保加保問題(未加保、高薪低報) □5.職災補償 □6..職災賠償 □7.法律扶助或訴訟協助 □8.職務調整、復工協商 □9.其他

貳、家庭危機調適 □一、社政補助與經濟問題： □1.一般補助或救助 □2.身心障礙者福利 □3.兒童或老年福利照顧 □4.其他： □二、社會適應問題： □1.個案自我形象與處境改變的問題，例如失能、扮演的家庭角色改變 □2.其他家人的心理問題，例如照顧壓力、過度悲傷、承擔更多責任 □3.支持團體或協會(相同處境的人的關心) □4.其他： □三、就醫/照護問題： □1.醫療與轉院協助 □2.看護/養護資源協助 □3.生活/復健輔具需求 □4.其他： □四、內在支持系統問題(案家其他需求) □1.子女照顧/教養問題 □2.就業需求 □3.關係衝突問題 □4.其他法律問題(監護權、繼承、車禍肇事) □5.其他：

參、重返職場協助 □一、重返原職場 □1.調整職務需求 □2.職務再設計/工作輔具 □3.工作能力強化/職能復建需求 □4.復工協商 □5.其他： □二、職業重建 □1.職業輔導評量需求 □2.工作能力強化與評估 □3.職務再設計 □4.職業訓練 □5.就業服務 □6.創業需求 □7.其他:
福利資源使用狀況	政府社會救助： □1.低收入戶補助 □2.急難救助 □3.特殊境遇婦女相關補助 □4.身心障礙者相關補助□5.敬老津貼 □6.兒童少年生活補助 □7.弱勢兒少緊急生活補助 □8.托育補助 □9.其他： 就業服務或相關補助： □1.失業給付 □2.職業訓練生活津貼 □3.提早就業獎助津貼 □4.創業貸款利息補貼 □5.其他： 三、勞工保險給付或津貼： □1.醫療給付 □2.傷病給付 □3.失能給付 □4.死亡給付 □5.職業疾病生活津貼 □6.身體障害生活津貼 □7.職業訓練生活津貼 □8.輔助器具補助 □9.看護補助 □10.死亡家屬補助 □11.未加保失能補助 □12.未加保死亡補助 □13.未加保職業疾病生活津貼 □14.未加保身體障害生活津貼 □15.未加保看護補助 □16.未加保職業訓練生活津貼 □17.未加保器具補助 □18.職安署職業災害慰問金 □19.縣市政府慰問金 □20.其他 四、民間慈善團體捐助： 單位名稱： □1.案家接受常態性的補助或津貼，共計 0元 □2.案家接受短期性的補助或津貼，共計0元，自至 □3.案家接受一次性的補助或津貼，共計0元
問題描述與初步評估 (備註最多1000個中文字)	一、案家的問題需求： (1)勞工權益維護 (□職災認定及通報問題□勞保給付與職災慰問問題 □勞資爭議與法律協助問題) 說明： (2)家庭危機調適 (□社政補助與經濟問題□社會適應問題□就醫/照護問題 □內在支持系統問題) 說明： (3)重返職場協助 (□重返原職場□就業服務、職業重建□職務再設計/工作輔具) 說明：
處遇計畫	壹、勞工權益維護 □1.提供職災權益諮詢 □2.轉介勞資爭議協處 □3.轉介法律扶助資源 貳、家庭危機調適 □1.連結經濟補助 □2.情緒支持或轉介心理諮商 □3.申請慰問金。 參、重返職場協助 □1.轉介就業服務 □2.轉介職業重建單位 □3.轉介職能復健單位 □4.轉介工作強化中心
目前復工情形	□1.重返原職場原職務工作。 □2.重返原職場，調整工作內容。工作性質說明： □3.再就業，從事原職務工作。 □4.再就業，從事不同性質工作。工作性質說明： □5.接受職業輔導評量 □6.接受工作能力評量與強化。 □7.轉介職業訓練/參訓中。 □8.媒合就業中。 □9.復健休養中。 □10.職業傷、病、認定中。 □11.待業中。 □12.完全喪失工作能力。 □13.其他：

個管員： 督導：