附件1

臺北市替代役公共行政役役男督訪紀錄表

受訪單位	服勤處所：
督訪方式	實地訪視	役男人數
督訪時間	年 月 日（星期 ） ：
督訪人員
督 訪 情 形
配分標準:優10分 良8分 佳6分 可4分 劣2分
督 訪 項 目	評分標準	得分
一、役男人力運用情形及役男勤務性質，是否與原申請計畫相符。	優□良□佳□可□劣□
二、役男每日作息及勤務內容、方式是否依服勤管理規定辦理。	優□良□佳□可□劣□
三、役男服勤時是否依規定穿戴替代役服裝及相關配件。	優□良□佳□可□劣□
四、役男儀容是否整齊清潔。	優□良□佳□可□劣□
五、役男是否依規定放假。	優□良□佳□可□劣□
六、役男事假、病假核給是否嚴謹。	優□良□佳□可□劣□
七、是否建立役男上、下班簽到紀錄。	優□良□佳□可□劣□
八、是否建立役男請假及外出登記簿。	優□良□佳□可□劣□
九、對役男工作表現是否確實進行平時考核。	優□良□佳□可□劣□
十、對役男轉介諮商輔導作業流程是否瞭解。	優□良□佳□可□劣□
總分
督 訪 紀 要
優點： 缺點 三、改進建議
服 勤 單 位 反 映 意 見（包括對役男工作表現之評價）

承辦人 核稿 批示