附件一

臺北市政府消防局火災鑑定委員會火災認定申請書

申請日期： 年 月 日
申請人	住（居）所、聯絡電話	簽章欄
姓名： 出生年月日： 國民身分證統一編號：	地址： 電話：(H) (O)
法人、團體名稱： (代表人或管理人，請於申請人欄位填妥資料) 立案證號： 地址：
代理人： 與申請人關係：	出生年月日：	國民身分證 統一編號：	地址： 電話：(H) (O)
火災時間： 年 月 日 時 分 火災地點：
申請認定理由：
申請人與這次火災關係：□1起火戶 □2延燒戶 □3火災利害關係人
申請項目：□1起火時間 □2起火地點 □3起火處 □4起火原因
此致 臺北市政府消防局火災鑑定委員會
主管部門 處理欄	申請人身分確認欄	□親自申請□委任申請 □(1)國民身分證□(2)護照□(3)健保卡□(4)其他( )

是否受理 （請敘明理由）	是： 否：