臺北市政府消防局火災調查資料認定書 附件二

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申請人姓名：

申請時間： 年 月 日

申請人地址：

本案認定如下：

起火時間
起火地點
起火處
起火原因
備註

臺北市政府消防局

局長 ○○○

註：

一、火災受害人或利害關係人收到鑑委會火災調查資料認定書仍不服時，得於收到日起十五日內陳述理由向內政部消防署(火災鑑定委員會)申請再認定。但已進入司（軍）法機關訴訟程序中，且非經各該機關囑託者，不予受理。

二、內政部消防署(火災鑑定委員會)受理地址：新北市新店區北新路三段200號8樓；連絡電話：(02)8911-4119，轉火災調查組。