【附件五】食品製造廠商申請校園食品供應資格申請表

公司名稱
地址
電話	負責人
工廠名稱
地址
電話
消費者服務專線	處理申訴事件負責人
聯絡人或承辦人	電話	傳真

有效 日期 (免填)	校園食品編號 (新產品免填)	產品名稱	包裝	供應量	保存 方式	供應 方式	認證類別及編號

填寫資料說明：

1. 「校園食品規定手冊」將依照上表資料印製，請儘量填寫清楚、完整。

2. 公司及工廠資料相同之產品，可填寫於同一表格；只要有任一項資料不同，便請另紙繕寫。

3. 「有效日期」、「校園食品編號」欄將由執行單位分類編入，請勿填寫。

4. 「產品名稱」欄應與產品包裝上之品名相同。

5. 「包裝」欄應填寫產品包裝材質，如：新鮮屋、鋁箔包、保特瓶、多層塑膠袋等。

大包裝產品應寫明每包之個(粒、盒)數，如：「多層塑膠袋25粒裝」。

6. 「供應量」指產品每份供應量，應與產品包裝上「營養標示」內資料相同，供應量如有不同者，應另行申請，通過後始得販售。

7. 「保存方式」指產品於學校儲存期間，應維持之狀態，如：室溫、冷藏、冷凍等。

8. 「供應方式」指學校販售產品給學生時，應使用之設備或狀態，如室溫、冷藏、冷凍、蒸包機加熱等。

9. 認證類別及編號：請填寫CAS或GMP及其編號。

10. 本表格可自行複製繕寫。