臺北市政府工務局水利工程處行政罰鍰分期繳納案件申請書
姓名或名稱	聯絡電話	身分證統一編號或 營利事業統一編號	住址或事務所、營業所地址
申請人(即受處分人)
法定代理人
處分法條依據	裁處書日期及文號
申請資格條件及理由：（請於□內打） □申請人依其經濟狀況，無法一次完納公法上金錢給付義務，惟確有處理意願者。 □因天災、事變，致申請人遭受重大財產損失，無法一次完納公法上金錢給付義務者。 申請分期內容： （一）受處分計 件；罰鍰金額計新臺幣 元。 （二）申請分 期繳納完畢結案。 （三）各期繳納日期及金額詳如下列：
期別	繳款日期	金額（元）
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日

申請人同意如期繳納罰鍰結案，如未依限繳納或有任何一期票據未獲付款者，視為全部到期，由貴處依法移送行政執行機關強制執行。

申請人（即受處分人）簽章：

法定代理人（或代理人）簽章：

申請日期：