切 結 書

立切結書人(宗教團體代表) 於民國 年 月 日為辦理 (活動名稱)，特立本切結書，約定事項如下：

一、活動辦理期間自組環保小組清掃爆竹碎屑及辦理活動所產生之垃圾。

二、活動隊伍行經各級學校、衛生醫療機構(診所除外)、文教區及其周圍50公尺範圍內，全日不施放爆竹煙火及使用擴音設施；於晚上10時至翌日上午8時，不使用嗩吶鑼鼓等擴音設施及施放專業爆竹煙火及會發出笛音或爆音之一般爆竹煙火；為避免影響夜間安寧，願於晚上10時前結束所有活動。

三、妥為規劃活動路線並依規定申請臨時使用道路許可(使用公有場地，亦依規定提出申請)，於重要路口先行設置告示牌面，活動期間加派人力進行交通疏導，同時加強宣導參加活動人車應遵守交通安全規則（配戴安全帽、繫安全帶及勿逆向行駛）。

四、活動如須搭建臨時舞臺，活動前依規定向本市建築管理工程處提出申請及加保公共意外責任險，於活動辦理過程務必加強安全維護措施。

五、活動結束後立即派員負責垃圾清運，拆除改道牌面、交通指示牌面，如有使用公有場地或設施，應負責回復原狀。

六、以上事項向參贊單位（爐主、頭家、軒社及陣頭等）宣導週知，並確實約束參贊單位遵守相關法令規定，參贊單位如有違規行為，主辦單位願概括承受其責任。

此 致

臺北市○○區公所

立切結書人

宗教團體名稱：

代表人姓名：

地址：

電話：

中 華 民 國 年 月 日