附件 臺北市政府地政業務行政罰鍰分期繳納案件申請書

申請人因違反 法致遭貴府（局、所、總隊）裁處行政罰鍰案件，茲申請人因無法一次完納行政罰鍰金額 元，請酌情核准分 期繳納行政罰鍰，以利結案。

（裁處書文號： 年 月 日 字第 號）。

此 致

臺北市政府（地政局、○○地政事務所、土地開發總隊）

申請人： (簽名或蓋章)

身分證字號或統一編號：

地址：

聯絡電話：

中 華 民 國 年 月 日

備註：

一、罰鍰金額新臺幣1萬元以上，未滿新臺幣5萬元之案件，得分2期至5期繳納；5萬元以上，未滿新臺幣10萬元之案件，得分2期至10期繳納；10萬元以上之案件，得分2期至15期繳納。

二、前項分期，每1期為1個月。

三、受處分人經核准分期繳納行政罰鍰後，即應按期繳納；其未依限繳納者，移送行政執行分署強制執行。