道路挖掘(□新案□變更□延期□續期□註銷)申請書 □計劃性□新建房屋□緊急性□一般性 案件 申請編號： 中華民國 年 月 日申請 茲以 工程擬照下列各項挖掘道路，在施工期間願意遵守交通規則，保持公共安全及環境衛生，工事期滿即將該路依照規定復原並願意負擔路面整修及道路使用費用，茲檢同施工計畫書、管線埋設位置平面圖及斷面圖等文件，請查照並惠予核發許可證為荷。此致 臺北市政府工務局新建工程處 申請單位： 申挖專章 申請施工總期數：共 期 本次申請自第 期 至 第 期止 監工人員： 行動電話： 施工廠商： 廠商統編： 用戶姓名： 用戶電話： 用戶住址： 建照號碼： 空污費編號：
挖掘地點	（ 區）
設施物	□路燈 □瓦斯□電信□污水 □交通號誌 □自來水(○工程用水) □電力(○工程用電) □其他（ ）	相 關 文 件	□ 1/1000平面圖 □斷面圖 □施工計畫書 □交通維持計畫作業文件 □整合會議紀錄 □配合施工單位套繪圖 □斜坡道會勘相關紀錄文件 □其它( )
挖掘目的	□檢修□搶修□手孔改善□擴充 □新設□遷移□車行斜坡道 □其他（ ）

變更內容

預定挖掘工期	天（自 年 月 日至 年 月 日止）
鋪設種類	挖掘長度（m）	挖掘面積（㎡）	車道修復方式

寬度8公尺 以下道路	寬度超過 8公尺道路

□車 道	□寬度8公尺以下道路： 全路寬銑鋪自修 □寬度超過8公尺道路： ○管溝一次切割方正修復：無須繳納道路修復費（挖掘長度30公尺以下） ○管溝一次切割方正修復：須繳納道路修復費 ○管溝60公分以上方正銑鋪：無須繳道路修復費（挖掘長度30公尺以下） ○管溝60公分以上方正銑鋪：須繳納道路修復費
□人行道

□其 它（ ）

合 計

銑鋪面積： ㎡	道路修復費： 元

許可規費： 元	保證金： 元

受理編號：	應繳總費用：新臺幣 元