臺北市 學年度第 學期私立高級中等學校學生學雜費補助申請表

申請日期：

學生姓名	身分證字號	出生年月日
戶籍所在地	實足年齡
現在通訊處	電話
就讀學校	科別	年級	年 班
□私立高中 □私立高職 □附設或獨立進修學校 □日間部(不含特教班、建教班) □夜間部(不含特教班、建教班) □實用技能班（不含一年級）
□本校生 □轉學生 □復學生 □重讀生	轉學生原讀學校	年級
家庭狀況	稱謂	姓名	身分證字號	存歿	遷入本市日期	備註

父

母

（法定監護人）

已請領以下各種補助或優待者不得重複申請補助，若有違反，需退還本補助款，並依規定議處。 軍公教子女教育補助。 低收入戶子女就學減免學雜費。 現役軍人子女減免學雜費。 軍公教遺族子女就學優待。 身心障礙者及身心障礙者子女減免學雜費（但就讀本市私立高中職學校身心障礙者及身心障礙者子女不在此限）。 依其他法令已請領補助或優待者。
學 生 簽 (章)	監護人簽(章)
學 校 審 查 結 果	□ 符 合 □ 不符合
備 註	檢附證件：近三個月內之全戶戶籍謄本。 本表由學生親自填寫，並經家長或監護人簽章。

承辦人 校 長 會 計 單位主管