附件2

（機構全銜）___________________­­­­­­­­­­­­­­­­_________________________

請領臺北市政府原住民族事務委員會補助老人收容安置費用清冊

編 號	姓名	出生年月日	公文核發日期 公文核發字號	請領日期起迄	就養者 蓋章

性別	身分證字號

每月補助金額	實際請領金額

1	年 月 日至 年 月 日

元	元

2	年 月 日至 年 月 日

元	元

3	年 月 日至 年 月 日

元	元

合計新臺幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

蓋關防處 負責人：

會 計：

經辦人：

統編：

入帳戶名：

入帳金融機構名稱、帳號：

中華民國 年 月 日