臺北市政府原住民族事務委員會原住民家庭資訊服務

委 任 書

本人已詳閱並瞭解臺北市政府原住民族事務委員會原住民家庭資訊服務申請相關規定，茲委任 （關係： ）代為申請，如有糾紛，概由委任人與受任人自行議處；如有因虛報不實而查獲者，雙方自負相關法律責任。

委任人： （委任人須親自簽章）

身分證統一編號：

戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村

（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 室

聯絡電話：

受任人： （受任人須親自簽章）

身分證統一編號：

戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村

（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 室

聯絡電話：

中 華 民 國 年 月 日

註：應檢附雙方身分相關證明文件影本。

臺北市政府原住民族事務委員會原住民家庭資訊服務

切結書

茲 本人 ( 身分證號碼□□□□□□□□□□) ，

因 因素致□郵局(□銀行)帳戶被凍結無法使用，今申請臺北市政府原住民族事務委員會原住民家戶資訊服務，請准予撥匯至本人之子女

(身分證號碼□□□□□□□□□□) 之□郵局(□銀行)帳戶(帳號如附封面影本 )，特立此書切結申明，絕無造假且負相關之責任。

此致

臺北市政府原住民族事務委員會

立切結書人 (須簽章)

中 華 民 國 年 月 日