臺北市政府原住民族事務委員會原住民家庭資訊服務補助印領清單

一、申請人姓名：

二、身分證字號：

三、連絡電話：

四、戶籍地址：臺北市 區 路(街) 段 巷

弄 號 樓之

五、印領金額： $ 元整

六、補助款受款帳戶：

金融機構名稱： 銀行(郵局) 分行（支局）

戶名：

帳號：

申請人簽名或蓋章：

委任人簽名或簽章：

(請沿線浮貼金額機構帳戶簿本封面影本，並核對是否與上開資料相符)