診 治 計 畫 書

院所名稱(全銜)： 負責醫師姓名：

就 診 者 基 本 資 料
申請者姓名	身分別	□設籍並實際居住臺北市年滿55歲以上原住民，且經「醫師評估有嚴重影響咀嚼功能需製作假牙贗復者」。
身分證字號

戶籍地址

診 治 項 目
編號	勾選項目	補助標準	裝置假牙/類別	單價	繪圖（缺牙處請打x）
1	全口活動假牙	上、下顎全排假牙

2	上顎半口活動假牙	上顎全排假牙

3	下顎半口活動假牙 假牙	下顎全排假牙

4	上顎半口活動假牙併下顎部分活動假牙	上顎全排假牙併下顎部分活動假牙

5	下顎半口活動假牙併上顎部分活動假牙	下顎全排假牙併上顎部分活動假牙

6	上、下顎部分活動假牙	上、下顎部分活動假牙

7	上顎部分活動假牙	上顎部分活動假牙

8	下顎部分活動假牙	下顎部分活動假牙

9	固定假牙	牙位5-5開放施作瓷牙，其餘牙位仍維持補助金屬冠。 *金屬冠______顆 *瓷牙________顆 ＊上限共計6顆	我已充分了解此次院所幫我執行的是「臺北市政府原住民族事務委員會104年度原住民裝置假牙補助計畫」申請，且假牙由院所保固一年。 申請人簽名或蓋章：＿＿ ＿＿
10	釘柱	______________個

11	假牙破裂維修費/單顎	______________顆

12	假牙添加費/單顆	______________顆

13	假牙線勾/個	______________個

14	假牙硬式襯底/座	______________座

申請補助金額	新臺幣： 元(請診所填報，採實報實銷)	（本市立案合法之醫療院所核章）
診治醫師簽章

評估完成日期	年 月 日(請診所填寫)

電 話： 院所地址：

※請診所協助填寫表單之項目，填寫完後交由申請者送至本會。