附件5

臺北市動物保護處

委託照護動物歸還紀錄表

日期：_____年____月____日

□受委託人（自然人） ： 【統一編號： 】

□受委託機構、團體（法人）： 【立案編號： 】

負責人： 【統一編號： 】

委託照護動物資料

收容編號：

晶片號碼：

動物別：□犬 □貓

性別：□雄 □雌

品種：

年齡：

毛色：

動物健康狀況：□正常 □傷病 □死亡 □其他：

動物照片

承辦人員：