附件4	填表日期：中華民國 年 月 日

臺北市政府社會局104年度辦理社區照顧關懷據點共餐補助申請表
申請單位	核准機關 日期文號
會(地)址	（詳列鄉鎮市區村里鄰）	統一編號
負責人	職稱	姓名	承辦人	電話
（申請單位用印、負責人簽章）
計畫名稱	實施地點	預定完成日期
計 畫 內 容 概 要	(一) 共餐時段：每週星期__中午 (二) 共餐頻率：每週__次 (三) 共餐人數：定點共餐___人 (請述明每次共餐人數) (四) 共餐方式：請詳述餐飲服務年度規劃
預期 效益	定點共餐:○○人/月;○○人次/月 （請填寫具體數據）
計畫總經費	申請補助經費	（單位：新臺幣元）
自籌經費	（申請案自籌經費包括申請單位編列、民間捐款、其他政府機關補助、收費等，如有申請其他單位經費請詳予註明）